Реклама

Бактериальный вагиноз и методы его коррекции

Влагалище представляет собой микроэкосистсму, особенности которой определяются анатомическим строением, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости, вагинальной микрофлорой. Функционирование и слаженное вз

0.0/5 оценка (0 голосов)

Влагалище представляет собой микроэкосистсму, особенности которой определяются анатомическим строением, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости, вагинальной микрофлорой. Функционирование и слаженное взаимодействие всех звеньев микроэкосистемы обеспечивается деятельностью иммунной, эндокринной систем и зависит от факторов как внутренней, так и внешней среды.

Слизистая влагалища покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием без желез, состоящим из нескольких слоев клеток: базальных, парабазальных, промежуточных и поверхностных. В процессе своего развития клетки из базального слоя за счет постоянного образования новых постепенно перемешаются в более верхние слои и в конце концов слушиваются, попадая в просвет влагалища. Поверхностные (или функциональные) клетки в отличие от базальиых являются плоскими, имеют сморщенное ядро и содержат большое количество гликогена. При цитолизе поверхностных клеток гликоген высвобождается из цитоплазмы и становится питательным субстратом для обеспечения энергетических и пластических процессов нормальной микрофлоры влагалища.

Состояние эпителия определяется уровнем стероидных гормонов (прежде всего эстрогенов), влияние которых опосредовано через фермент - лактатдегидрогеназу. На протяжении всей жизни женского организма в эпителии происходят изменения, обусловленные колебаниями секреции яичниковых гормонов, фазами менструального цикла, беременностью. Наибольшая толщина влагалищного эпителия отмечается при максимальном уровне эстрогенов - у женщин репродуктивного периода в средине менструального цикла. При этом в цитоплазме клеток содержится большое количество гликогена. Тонкая слизистая, характерная для девочек нейтрального периода и женщин в постменопаузе обусловлена резким снижением выработки половых гормонов яичниками.

Нормальная микрофлора человека - это совокупность микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках. Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в биотопе или появление не свойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для адаптивных или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы. Микробиоценозы возникли в местах контакта человеческого организма с окружающей средой - на коже, слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, влагалища, уретры. Микробиоценоз является весьма чувствительным индикатором, реагирующим количественными и качественными изменениями на любые сдвиги внешней и внутренней среды.

Нормальная микрофлора влагалиша подразделяется на облигатную, факультативную и транзиторную. Облигатные микроорганизмы (непатогенные и условно-патогенные) в обязательном порядке входят и состав нормальной микрофлоры, препятствуют развитию попавших во влагалище патогенных микробов. Представители факультативных микроорганизмов достаточно часто, но не всегда, встречаются у здоровых женщин.

Видовой состав нормальной микрофлоры влагалища

Факультативные микроорганизмы
Анаэробные микроорганизмы
Грамположительные кокки
Грамположительные кокки
Staphylococcus epirmidis
Staphylococcus aureus
Streptococcus gr D
ß-hemolitic Streptococcus
Другие виды стрептококков
Peptococcus species
Peptococcus anaerobius
Peptococcus asaccharolyticus
Peptococcus prevotii
Peptococcus varibilis
Peptostreptococcus species
Peptostreptococcus anaerobius
Грамположительные палочки
Грамотрицательные кокки
Lactobacillus species
Corinebacterium species
Veilonella species
Acidominococcus fermentas
Грамотрицательные палочки
Грамположительные палочки
Echerichia coli
Klebsiella species
Другие виды семейства
Enterobacteriaceae
Lactobacillus species
Bifidobacterium species
Clostridium species
Eubacterium species
Propionibacterium species
Грамотрицательные палочки
Bacteroides melaninogenicus
Bacteroides vulgaris
Bacteroides species
Fusobacterium species
Fusobacterium nucleatum
Leptotrichia species
Campylobacter species

Количественный состав нормальной микрофлоры влагалища женщин репродуктивного периода

Микроорганизм
Количество (КОЕ/мл)
Микроаэрофильные бактерии:
Lactobacillus spp.
107-109
G. vaginalis
106
Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии:
Lactobacillus spp.
107-109
Bifidobacterium spp.
103-107
Clostridium spp.
до104
Propionibacterium spp.
до 104
Mobiluncus spp.
до 104
Peptostreptococcus spp.
103-104
Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии:
Bacteroides spp.
103-104
Prevotella spp.
до 104
Porphyromonas spp.
до 103
Fusobacterium spp.
до 103
Veilonella spp.
до 103
Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии:
Corynebabacterium spp.
104-105
Staphylococcus spp.
103-104
Streptococcus spp.
104-105
Enterobacteriaceae
103-104
 
Micoplasma hominis
103
Ureaplasma urealiticum
103
Micoplasma fermentas
до 103
Дрожжеподобные грибы рода Candida
104

Транзиторные микроорганизмы (непатогенные, условно-патогенные, патогенные) случайно заносятся в генитальный тракт из окружающей среды. В условиях нормального биотопа они пребывают во влагалище короткое время и быстро удаляются с током слизи и за счет деятельности мукоцилпарного эпителия. В случае нарушения защитных механизмов патогенные или условно-патогенные микроорганизмы транзиторной или факультативной флоры прикрепляются к клеткам влагалищного эпителия (адгезия) с последующим размножением и повреждением тканей (воспалительная реакция).

Влагалищная микрофлора строго индивидуальна и меняется в различные периоды развития женского организма. Понятие нормы различается не только в связи с возрастом, но и в связи с принадлежностью к разным этническим группам и даже географическим местом обитания.

Особенностью нормальной микрофлоры половых путей здоровых женщин репродуктивного возраста является многообразие видового состава, представленного широким спектром микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов (соотношение «анаэробы/аэробы» в репродуктивном периоде составляет 10 : 1).

Ведущее место в вагинальном микробиоценозе - 95-98 % (107-109 КОЕ/мл) - занимают лактобациллы (палочки Додерлейна), чаще всего это микроаэрофильные, продуцирующие перекись водорода, реже анаэробные.

Кроме влагалища различные виды лактобактерий колонизируют и дистальный отдел уретры. Комбинации видов отличаются у разных женщин.

Лактобациллы играют большую роль в поддержании нормального биоценоза влагалища за счет высокой конкуренции и антагонизма по отношению к патогенным и условно-патогенным бактериям. Защитные функции лактобактерий объясняются способностью продуцировать перекись водорода, лизоцим, что губительно влияет на патогенную флору. Кроме того, лактобациллы обладают свойством высокой адгезии к вагинальным эпителиоцитам, препятствующей колонизации патогенов и ограничивающей излишнюю пролиферацию условно-патогенных бактерий влагалища. Однако основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа, является способность лактобактерий к кислотообразованию. В результате деятельности лактофлоры из гликогена вагинального эпителия образуется молочная кислота, что и определяет кислую реакцию содержимого влагалища (рН 3,8-4,5).

Бифидобактерии, входя в состав микроценоза влагалища, также являются кислотопродуцирующими микроорганизмами, вырабатывающими, кроме того, бактериоцины, лизоиим, спирты.

Качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры подвержен различным изменениям: так, например, в течение менструального цикла в связи с колебаниями в секреции половых гормонов дни доминирования лактобапилл сменяются днями преобладания гарлнерелл и бактероидов. Изменения вагинального биотопа и рН содержимого влагалища наблюдаются во время менструации за счет излития менструальной крови, а также после полового акта из-за щелочной реакции спермы. На состав микрофлоры влагалища, как качественный, так и количественный, могут оказывать воздействие особенности туалета половых органов, степень половой активности, а также всевозможные способы контрацепции. Снижение концентрации лактобацилл происходит при использовании внутриматочных контрацептивов, антибиотиков, антибактериальных веществ, после хирургических вмешательств, при наличии опухолевых процессов и др.

Деятельность всех биотопов, в том числе и влагалищного, регулируется эндокринной, нервной и иммунной системами, которые действуют как единое целое. Поломка в одном из этих звеньев неизменно вызывает нарушение микроэкологии влагалища, которое в дальнейшем может привести к развитию воспалительных процессов генигальпого тракта.

Плод, находясь в утробе матери, стерилен. Первичная контаминация вагинальной микрофлорой организма ребенка происходит во время родов при прохождении через естественные родовые пути. В норме влагалище новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. В течение первых суток влагалище девочки заселяется лактобациллами, а также другими аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами из кишечника. Под влиянием материнских эстрогенов клетки вагинального эпителия накапливают гликоген, который расщепляется до лактата, создавая кислую среду. В этот период микрофлора влагалища у новорожденных девочек имеет сходство с микрофлорой здоровых взрослых женщин. Через 3 недели материнские эстрогены полностью метаболизируются, эпителий становится тонким.

Оценка степени чистоты влагалища (по А.F.М. Неиrlеin, 1910)

Микроскопическая картина
I
II
III
IV
Палочки Додерлейна
+++
++
+
-
Сотта Variabile
-
-
++
++
Грамотрицательные кокки и/или палочки
-
-
++
++
Анаэробы, стрептококки, колибациллы, трихомонады
-
-
+/-
+++
Лейкоциты
-
+
++
+++
Эпителиальные клетки
Един.
+
+
++

Количество лактобактерий во влагалище снижается, кислая среда сменяется нейтральной, в микрофлоре начинают доминировать анаэробы, микробное число уменьшается. В пубертатный период с момента активации овариальной функции и появления эндогенных эстрогенов увеличивается толщина эпителия влагалища, повышается число рснепторпых участков для адгезии лактобактерий. Лактобациллы становятся доминирующими микроорганизмами во влагалише. Метаболизм лактобактерий способствует стабильному сдвигу рН вагинального содержимого в кислую сторону.

С всуплением женщины в период постменопаузы в генитальном тракте существенно снижаются уровни эстрогенов и, соответственно, гликогена. Значительно уменьшается общий уровень бактерий, прежде всего лакто- и бифидобактерий. Качественный состав микрофлоры становится скудным, с преобладанием облигатно-анаэробных бактерий. В этот период рН вагинальной среды приобретает нейтральные значения.

В просвете влагалища в норме ежесуточно скапливается 0,5-2.0 мл жидкости, представляющей собой секрет цервикальных желез, эндометрия и эпдосальпинкса, а также транссудат кровеносных и лимфатических сосудов. Вагинальная жидкость содержит органические и неорганические вещества. Среди электролитов обнаруживаются К+, Na+, Mg2+ СГ, из микроэлементов важное значение в метаболизме принадлежит железу, меди, кобальту, никелю. Содержание белка невелико: он представлен альбумином, иммуноглобулином классов А, G, М (продуцируются плазматическими клетками и лимфоцитами в экто- и эндоцервиксс), трансферриyом, лактоферрином, лизопимом, ферментами. Все белковые соединения выполняют регулирующую роль в поддержании гомеостаза. Сложные углеводы вагинальной слизи связывают лиганды бактерий и препятствуют адгезии бактерий на поверхности эпителиоиитов. Кроме того, в состав вагинальной жидкости входят аминокислоты, мочевина, глюкоза, молочная, уксусная кислоты, холестерин, триглицериды, перекись водорода и др.

Чрезвычайно важными являются защитные свойства влагалищной жидкости, обусловленные иммунологическими механизмами. Помимо иммуноглобулинов их обеспечивают иммунокомпетентные и макрофагальные клетки (лимфоидные, макрофаги, интраэпителиальные клетки Лангерганса, лимфоциты, нейтрофилы и др.). Количественный и качественный состав вагинальной жидкости изменяется при различных заболеваниях, применении антибиотиков, гормональном стрессе, связанном с абортом, влиянии неблагоприятных факторов внешней среды.

Для оценки состояния микрофлоры влагалища А.F.М. Неurlein (1910) предложил бактериологическую классификацию четырех степеней чистоты влагалища с учетом количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, лактобацилл. Однако для оценки состояния микроэкологии влагалища правильнее использовать не термин «степень чистоты», а термин «степень загрязнения». С современных позиций классификация не отражает многообразие видового состава вагинальной микрофлоры, взаимоотношения микроорганизмов, хотя широко используется и в настоящее время. За рубежом для оценки состояния микробиоценоза влагалища применяется классификация О. Jirovec et al.

Степень чистоты влагалища (по О. Jirovec et al., 1948):

  1. Мазки здоровых женщин: эпителиальные клетки и палочки Долерлейна.
  2. Негнойный бактериальный кольпит: обнаружение многочисленных негноеродных бактерий без лейкоцитов.
  3. Гнойный бактериальный кольпит: обнаружение многочисленных гноеродных микробов и лейкоцитов.
  4. Гонококковая инфекция: мазки, содержащие гонококки.
  5. Трихомонадная инфекция: картина трихомониаза.
  6. Кандидоз: картина влагалищного микоза.

Однако и эта классификация не лишена недостатков и, по сути, отражает варианты вагинитов различной этиологии.

С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов Е.Ф. Кира в 1994 году была разработана оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища, в которой представлены микроскопическая характеристика 4 типов биоценоза влагалища и соответствующие каждому типу нозологические формы:

  1. Нормоценоз, характеризующийся доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор и мицелия дрожжеподобных грибов, наличием единичных лейкоцитов и чистых эпителиальных клеток. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.
  2. Промежуточный тип - умеренное или сниженное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается жалобами и клиническими проявлениями.
  3. Дисбиоз влагалища, выражающийся в незначительном количестве или полном отсутствии лактобактерий, обильной полиморфной грамотрицателыюй и грамположительной палочковой и кокковой микрофлоре, наличии ключевых клеток. Количество лейкоцитов вариабельно, отмечается отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза.
  4. Вагинит (воспалительный тип мазка) - полимикробная картина мазка с большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток; отмечается выраженный фагоцитоз.

Таким образом, нозологической формой дисбиоза влагалища является бактериальный вагиноз. По определению А.С. Анкирской (2005), бактериальный вагиноз - это инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации анаэробов и гарднерелл. Это частое инфекционное заболевание влагалища, которое встречается у 21-33 % женщин репродуктивного возраста и не относится к инфекциям, передающимся половым путем.

В настоящее время хорошо изучен характер нарушений влагалищного биоценоза при бактериальном вагинозе, представляющий собой снижение количества лакто- и бифидобактерий (особенно образующих перекиси) с бурной пролиферацией бактерий Gardnerella. vaginalis, Micoplasma hominis, и прежде всего анаэробов Bacteroides spp. Prevotella spp. Mobiluncus spp. Peptostreptococcus spp. Fusobacterium spp. и др. При этом происходит повышение рН вагинального содержимого. Анаэробы начинают активно синтезировать летучие амины, имеющие неприятный, так называемый аминовый, запах гнилой рыбы.

Предрасполагающими к заболеванию факторами являются:

  • применение антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков;
  • прием оральных контрацептивов или длительное использование внутриматочной контрацепции;
  • гормональные нарушения, сопровождающиеся клиникой гипомепструального синдрома;
  • перенесенные в прошлом воспалительные заболевания половых органов;
  • гинекологические лечебно-диагностические манипуляции;
  • эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз);
  • изменения и нарушения гормонального статуса (беременность, роды, дисмснорея, пубертат, климактерический период, лактация);
  • частая смена половых партнеров;
  • нерациональная интимная гигиена;
  • стрессовые ситуации, смена климатической зоны;
  • лечение цитостатиками, рентгенотерапия, ионизирующее излучение;
  • снижение иммунитета и др.

Клиническое значение бактериального вагиноза в настоящее время является неоспоримым, поскольку нарушение микроэкологии влагалища значительно повышает риск возникновения воспалительных заболеваний половых органов, в том числе послеродовых, самопроизвольного аборта, преждевременных родов, хориоамнионита, внутриутробного инфицирования плода, послеоперационных инфекционных осложнений.

Клинические проявления не имеют специфических признаков. Основной жалобой больных являются обильные однородные кремообразные вагинальные выделения серого цвета, которые прилипают к стенкам влагалища и имеют неприятный «рыбный» запах. Возможно появление зуда, жжения в области влагалища, дискомфорт во время полового акта.

Диагноз бактериального вагиноза ставится на основании выявленных хотя бы трех из четырех критериев, предложенных К. Аmsel (1983):

  • наличие специфических вагинальных выделений;
  • обнаружение ключевых клеток во влагалищном мазке (слущенные клетки плоского эпителия, к поверхности которых прикреплены грамвариабельные микроорганизмы);
  • значение рН влагалищного содержимого выше 4,5;
  • положительный аминовый тест.

Для коррекции нарушенного микробиоценоза традиционно проводится двухэтапная терапия. Первый этап заключается в санации влагалища от патогенных и условно-патогенных анаэробных микроорганизмов (этиотропная терапия): орнидазол. метронидазол, клиндамицин, тержинан. макмирор предпочтительно местно или системно в среднем от 3 до 10 дней. Второй этап не менее значим - он сводится к восстановлению нормального биоценоза влагалища. С этой целью в течение 5-7 дней местно назначаются различные кислотообразующие эубиотики (биопрепараты): лактобактерин, бифидобактерин, аиилакт, жлемик. Однако существующие пробиотики местногоприменения содержат лакто- и бифилобактерии кишечного происхождения, которые не способны эффективно приживаться во влагалище из-за низких адгезивных свойств по отношению к влагалищным эпителиопитам. В результате этого лечение может привести к нестойкому клиническому эффекту.

Фармацевтической компанией «Ядран» (Хорватия) выпускается препарат Лактогин (в Украине - Вагисан) - первый в мире пероральный пробиотик для восстановления нормальной микрофлоры во влагалище, содержащий комбинацию уникальных штаммов Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 в дозе 104 КОЕ. Эти микроорганизмы выделены из влагалища и дистальных отделов уретры здоровых женщин. Они легко колонизируют влагалище после перорального приема,способны продуцировать бактерициноподобные вещества, перекись водорода, обладают антиграмотрицательной и антиграмположительной активностью в отношении кокковой флоры. Прием Лактогина (Вагисана) приводит к восстановлению вагинальной флоры в 82 % случаев.

Препарат выпускается в виде капсул. Желатиновая капсула защищает лактобациллы от воздействия желудочного сока и желчных кислот. В тонком кишечнике происходит растворение капсулы и выход лактобацилл в просвет кишки. Совершая пассаж по кишечнику, они сохраняют свою жизнеспособность. После этого вследствие анатомической близости анального отверстия и преддверия влагалища лактобактерий легко проникают во влагалище, колонизируют его и дистальные отделы уретры. Пробиотические штаммы Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 способны подавлять рост и адгезию патогенных микроорганизмов. Эффективность и безопасность препарата подтверждена многочисленными клиническими исследованиями.

Для восстановления здоровой вагинальной микрофлоры и профилактики рецидивов заболевания препарат рекомендуется принимать по 1 капсуле в день во время еды, запивая водой, а в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний половых органов - но 1 капсуле 2 раза в день. Улучшения качества вагинальной флоры следует ожидать через 2 недели с момента начала терапии. Безопасность препарата подтверждена в ходе многочисленных клинических исследований.

Критерием излечснности следует считать нормализацию вагинальной микрофлоры. Упорное рецидивирование заболевания требует от врача поиска и устранения факторов, способствующих возникновению бактериального вагиноза.

Оставить комментарий

Вы комментируете как Гость.

Реклама

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Медицинский портал Казахстана
Kazmedicine.kz
Республика Казахстан
г. Алматы, ул. Клочкова, 66


+7 727 328 28 20
+7 707 123 40 07


Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Берегите Здоровье!

Top
Мы используем куки, чтобы улучшить наш сайт. Продолжая использовать этот сайт, вы даете согласие на использование куки More details…